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    中国中医药报:陈意学术思想撷英

    发布单位 :            时间 : 2021-10-11
        

    原文链接:http://www.cntcm.com.cn/news.html?aid=183088

    原文如下:

    陈意学术思想撷英

    编者按:陈意教授是第四、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,他精于中医经典,长期坚守临床一线。临证诊疾,以辨证论治为先,认为八法中当增涩法,并以和法统八法;遣方用药尤重调理气机,养生治病不忘调畅情志;提出湿病忌滋腻,湿热宜苦温。今年是陈意从医六十周年,特邀其学生结合临床验案,总结其学术思想,以启迪后学。

    陈意,男,1945年生,杭州人,云顶娱乐最新版本附属第一医院(浙江省中医院)主任中医师、教授、博士研究生导师,第四、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,首批浙江省国医名师,浙江省名中医。陈意教授业医六十载,精于中医典籍,旁及诸子百家,博采众长,用药灵活,自成一格,他的诊治特色与临证经验积累于临床、升华于临床、渗透于临床。现将陈意教授通过长期的临床实践形成的独特的学术思想总结如下。

    临证贵辨证

    陈意行医六十载,始终坚守在临床第一线,每日诊治百余患者,在长期临床实践中形成独特经验,认为辨证论治、整体观念、四诊合参是中医学之精髓和灵魂。陈意临证诊疾重视辨证,认为只有辨证准确,方能药达病所,效如桴鼓。而辨证之关键在于医者的中医基础理论功底和丰富的临证经验。因此陈意时常教导学生,临床辨证要以八纲为总纲,以脏腑为基础,辨外感重寒热,辨内伤重虚实。

    陈意对临床上所见的虚实不分、寒热不辨的错误现象甚为痛心,认为导致这一现象的原因有二:一是不重视辨证论治,不把辨证作为论治之依据;二是把中医理论过于西化,将西医之病与中医的方药生搬硬套,牵强附会。故陈意临诊时,力求辨证精要准确,用药灵活得体,无论经方、时方,只要对证均是好方。如消渴之证,病机以阴虚为本、燥热为标,治疗当以滋阴清热立法,并根据上中下三消不同加以区别用药。现代人高糖、高脂饮食导致湿热证渐多,加之江浙一带阴雨潮湿,故临床消渴病兼夹湿热者居多,患者多见形体肥胖,舌质红,舌苔黄厚腻。陈意治疗均先以清热化湿为第一大法,选用白虎加苍术汤、三仁汤加减,此治消渴之变法也。

    陈意曾云:“余于1980年治疗患者,名曰张兴礼,开化人,发热数月未退,后来杭收入病房,以中药治疗。热势日轻夜重,呈弛张热,高达40℃,晨起稍减,形瘦疲惫。余以柴胡桂枝汤即服即退。”陈意认为,柴胡桂枝汤系调和营卫、解肌散表的桂枝汤与和解少阳、治半表半里的小柴胡剂合方,切中太少合病病机,故治疗外感发热如此速效。临诊不知辨证,或辨之不准,虽千金难换一愈;辨证准确,切中机要,四两拨千斤也。

    遣方喜调气

    陈意在长期临证实践中,逐渐认识到人体气机失调与疾病发生存在着密切的关系,故在临证诊疾、遣药组方时,尤为重视对人体气机的调理,故常自谓“调气派”。提到原因,有以下三方面:第一,《黄帝内经》有“百病皆生于气”和“人以天地之气生”之论,又云“故非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏”。可见气机是否调畅,关系着疾病的发生与预后。故临证诊疾,调理气机尤为重要。第二,随着时代的发展,社会的进步,自然气候的改变,人类的疾病亦有很大的变化。当今社会,竞争压力大、人心浮躁、忧思郁闷、谋虑不遂、所欲不得等已成为主要致病原因。无论贫穷富有,皆有烦闷忧愁,气机不畅者众也。喻之临床,以胃脘痛为例,肝胃不和所致气机郁滞者,十有七八之多,当投以疏肝和胃、调畅气机之柴胡疏肝散增损,其效甚佳。第三,四时百病,胃气为本,故调护胃气素为医家所重也。调气之品多以清灵为长,具有芳香悦脾、和胃启纳之功,故使脾运胃纳,升降有序,气血冲和,百病不生。

    在诸多调理人体气机的方法中,陈意特别重视中焦气机通畅,强调疏肝气、健脾气、和胃气。陈意常说,医者要与时俱进,社会在进步,时代在发展,人类的生存环境、居住条件、生活习性在改变,疾病的病因、病机也在变化,甚至病种也在发生改变。饮食过量、浓膏厚味、竞争压力大、不良生活方式等因素长期作用,肝失疏泄、肝气郁滞、气火上逆、肝胃不和、肝脾不调者众多,调理肝、胃气机尤其重要。脾胃同居中焦,是气血之海,后天生化之源。生理情况下,土得木而达,即肝疏泄有度,则脾胃升降适宜,受纳、腐熟、运化正常。病理情况下,肝木气盛可横逆犯土,脾失健运则胃气呆滞,中满生也;脾不升清则胃不腐熟,泄泻之疾生也;气有余便是火,肝火可伤灼脾阴、胃阴;脾不升清,胃失和降日久亦会导致脾胃阳气不足,湿浊阴邪留滞。如此反复,可发展为诸多病症。

    陈意临证时,无论治疗何病总有疏肝和胃、调畅气机之药,而且其所用调气之品有疏、行、清、柔、灵之分。疏者,以柴胡、香附、郁金、佛手为代表,以轻疏肝气为要,寒者可加用高良姜、桂枝;行者,以木香、枳壳、元胡、姜半夏、砂仁、蔻仁、煅瓦楞子为代表,以运中降气为要;清者,以蒲公英、红藤、青蒿、黄连、丹参为代表,用于中焦壅热;灵者,以气淡味清之花为主,如绿梅花、川朴花、佛手花、扁豆花等,灵动养阴,芳香悦脾,和胃启纳。肝得疏泄,脾运胃纳,气血乃昌。

    神治重情志

    精神情志因素是导致内伤疾病的重要原因,因此《黄帝内经》中有“精神内守,病安从来”之说;宋代陈无择著《三因极一病证方论》,提出著名的“三因学说”,更以七情内伤为人体致病之关键;现代医学亦有“生物—心理—社会医学”模式,强调精神对形体的影响。

    清代曹庭栋《老老恒言》认为养静为摄生首务,养静是指精神情志保持淡泊宁静的状态,当神气清净而无杂念时,可使真气内存,达到心神平安的目的。而当今社会,工作紧张,节奏加快,压力增大,且人之情欲无涯,致使七情起伏剧烈,而伤及内脏,即怒伤肝,喜伤心,思伤脾,忧悲伤肺,惊恐伤肾,进而影响脏腑气机,使气机逆乱,即“怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下,寒则气收,炅则气泄,惊则气乱,劳则气耗,思则气结”,此即所谓七情致病。很多疾病都源于情志失调,如焦虑、抑郁等精神疾病,眩晕、高血压、冠心病、乳腺癌、肝癌等亦与情志因素密切相关。

    陈意在临证过程中重视精神因素的作用,认为诊病时医者要让患者畅所欲言、身心放松;遣方用药时,应重视疏肝解郁、调畅气机,则临床效果可以事半功倍。除此之外,还应引导患者学会“移情易性”,欲不得病或少得病就要减少或消除不良情绪对身体的影响,嘱患者尽量做到“恬惔虚无,真气从之”,以达到“精神内守,病安从来”的目的。陈意常说:“医生看病不仅要有智商,还要有情商,有时候情商比智商还重要。会看病的医生能让患者在服药前病就好了一半。”

    八法以和统

    陈意认为,中医学是中国传统文化不可分割的一部分,中国传统文化的核心观点就是“平和、协调”。平和是人类生理状态的前提,也是对生命、疾病和健康的内在联系作出的哲学说明,中医理论亦起源于古代朴素的哲学观点。平和一旦被打破,必然会引起各种病理状态和病理过程,使人体阴阳平衡失调而发病。《素问·调经论》中说:“夫邪之生也,或生于阴,或生于阳,其生于阳者,得之风雨寒暑,其生于阴者,得之饮食居处,阴阳喜怒。”如前所说,平和能保持身体健康,而疾病发生的根本原因是阴阳失和,那么治病的手段当然应为调失和为平和,即调整阴阳,泻其有余,补其不足,以恢复阴阳平衡。陈意总说,求平和是人类在长期探索疾病治疗手段过程中所积累的宝贵经验,是中医学整体观念指导下的理论总结,也可以将其理解为中医治疗学的理论核心。《素问·至真要大论篇》云:“谨守病机,各司其属。有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之。必先五胜,疏其血气,令其调达,而致和平,此之谓也。”此和法立方之依据。又云:“谨察阴阳所在而调之,以平为期,正者正治,反者反治。”阴阳平衡,人之常也;阴阳失衡,病之变也;阴阳复衡,医之功也。“阴平阳秘,精神乃治”,故治病当以调和为大法。

    清代程钟龄《医学心悟》在前人经验基础上,结合自己临证所得,将药物治疗疾病的作用,总结为汗、吐、下、和、温、清、补、消八法。自古而今,医者以为治病之规矩。然临证治疗虚脱证、自汗盗汗、遗精滑泄、崩中漏下等病证的固涩一法却未见其中。所以陈意认为,八法之中可增固涩一法,以汗、吐、下、涩、温、清、补、消为八法,以和法统摄八法,以八法分而治之。

    陈意临证根据病证之不同,灵活辨证使用固涩一法。以汗证为例,对于收涩药物选用,陈意指出,不能离开辨证用药之法则。对于五味子、麻黄根、浮小麦、瘪桃干、糯稻根、煅龙骨、煅牡蛎等具有收涩敛汗之功的药物如何使用,陈意认为,五味子具有补益肺肾、安神之功,因此临证肺肾亏虚伴有失眠患者所致汗证用之;麻黄根、浮小麦均有收涩止汗之功,内无实邪者用之,且浮小麦兼有养心安神之力,临证汗证伴有心神不宁、夜寐欠安者更为适合;瘪桃干有滋阴之效,阴虚所致汗证最为恰当;糯稻根具有利湿清热之功,湿热内蕴之汗证用之效果更佳;煅龙骨、煅牡蛎收涩止汗、镇静安神,汗证伴有不寐者用之更为适宜。

    湿病忌滋腻

    外感六淫之中,唯湿邪之性黏腻重浊,缠绵难驱。湿邪内蕴,既可寒化,亦可兼热,或可挟风。而当夏季暑邪当令之时,多雨潮湿,暑为夏季火热之气所化,热蒸湿动,故湿邪每必兼热,湿热互结,郁久可以化火。正如清代王士雄《温热经纬》中所云“吾吴湿邪害人最广”,江南地势低洼,湿邪素盛,罹病亦广。治湿之法,根据湿邪之病位、挟邪之性质、湿病之表里、正气之盛衰的不同,而有淡渗利湿(茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁、车前子)、芳香化湿(藿香、佩兰、紫苏叶、白豆蔻、阳春砂)、苦温燥湿(厚朴、苍术、半夏、陈皮、白豆蔻)、清热化湿(鲜石斛、鲜荷叶、鲜芦根、滑石、淡竹叶)、温化寒湿(阳春砂、白豆蔻、草果仁、苍术)、祛风胜湿(羌活、独活、防风、秦艽、苍术)等之别。

    陈意临证治疗湿证,认为不论选用何法治湿,其大法当以轻清运化,使湿邪有出路为原则,总以补益滋腻为禁忌。或曰,脾主运化,喜燥而恶湿,病属脾虚,甘温益气健脾,有何不可?诚然,但湿性黏腻,须化之利之可也,如若再投以滋腻补益之剂,则湿必不除,病势更加缠绵难愈。临证所用补益之药,性味均属甘温、甘寒,甘能腻湿滞湿、温可助热化火、寒能益阴生湿,皆为不合之治,故湿家进补非其治也。若湿热内蕴,而用人参、黄芪、白术、甘草、红枣等甘温益气之品,无异于助长邪势,火上加油。

    湿热宜苦温

    湿为阴邪,湿邪为病最易损伤阳气,其性黏腻重着,或为寒湿、或为湿热,缠绵难愈。临证治疗一般认为应首辨寒湿、湿热之不同。治疗寒湿之证时,应以苦温立法,因苦能燥湿,温能散寒;治疗湿热之证时,宜苦寒立法,乃苦能燥湿,寒能清热。然陈意根据多年临证经验,认为如果是湿热互结者,只以苦寒之品燥湿清热,多致凉遏冰伏之证,使阳气难以舒展,其效不彰。因湿为阴邪,得温乃化,所以临证处方用药应当苦寒、苦温并用,在苦寒之中加入苍术、厚朴、半夏、豆蔻、砂仁等苦温之品,方可显效。因湿为阴邪,热为阳邪,而两邪相吸,故湿热互结之证缠绵难愈,迁延日久。所以虽是湿热互结,当以湿邪为重,热易清而湿难去,故无论寒湿、湿热,皆毋忘苦温之剂。寒湿者以苦温立法,湿热者当苦寒、苦温并用,其效彰也。

    湿热阻滞,难以速愈,犹如抽丝剥茧,层出不穷。故陈意在临床治疗湿阻之胃肠疾病时常分三个步骤进行。

    第一阶段,如患者症见脘腹胀满,嗳气泛酸,晨起呕恶,大便黏滞不爽,舌红,舌苔黄腻,脉濡缓或濡数,多为湿热阻滞中焦、脾胃气机升降失常所致。陈意认为,组方选药时须苦温与苦寒并用以除湿热,常选用不换金正气散加减治之。第二阶段,经苦寒与苦温并用治疗后上述诸症好转,如见服药后患者舌苔由黄腻转为薄白,大便由黏滞不爽转为稀薄,此为湿热之邪渐消,而脾虚之候突显。此时组方选药须以益气健脾以复脾运为主,然脾虚生湿,为防其再生,陈意常加用芳香行气化湿之品,喜用香砂六君子汤、二陈平胃散加减治之。第三阶段,经上述治疗后,患者临床症状逐渐消失,此时陈意常以参苓白术散、六君子汤、香砂养胃丸加减善后。值得注意的是,在整个治疗过程中,陈意特别强调患者的饮食忌口,尤其是辛辣、油炸、冰冷、甘甜等食物更应禁忌,另外也时常告诫患者要起居有常,保持心情愉悦,这样才有利于疾病的康复。(夏永良 陈珺 孙海燕 云顶娱乐最新版本附属第一医院 叶菁 浙江省立同德医院)

    (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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